祖洪亮医生的科普号

随着微创外科的蓬勃发展,腹腔镜手术与DPPHR相结合,腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopicduodenum-preservingpancreaticheadresection,LDPPHR）越来越多应用于胰头良性疾病。最近我们团队完成一例LDPPHR.患者为中年女性，发现胰腺头部囊性肿物半年！无明显不适症状，术中病理粘液质囊腺瘤！就是我们俗称的“妈妈瘤”！术中要点是保留胰十二指肠血管功，保证术后血供应，避免术后胆管狭窄及十二指肠坏死！此手术既切除了病变（胰头肿瘤），又最大限度保留了器官功能（十二指肠，胆管及胆囊）！真正的做到微创+功能保护！

ERCP技术，是指经内镜逆行性胰胆管造影术，即将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的介入技术。因ERCP不开刀，手术时间短，创伤小，术后并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短。术后不适感较手术明显减轻，相当于无痛胃肠镜检查，当前已经成为胰胆疾病重要的治疗手段。我中心已熟练开展ERCP相关诊治工作，年开展ERCP相关治疗百余例。目前本人主刀治疗近400例，涵盖内镜下十二指肠乳头括约肌乳头切开，气囊扩张，球囊取石，网篮取石；胰腺囊肿胰管支架引流、十二指肠乳头活检及减黄治疗、梗阻性黄疸的支架置入术（塑料支架及胰管支架置入)、内镜下鼻胆管引流术等。

结肠扭转：由于解剖异常及重力因素使结肠襻及其系膜顺其长轴方向发生旋转，以致造成肠腔不完全或完全的阻塞，此即结肠扭转肠扭转占急性肠梗阻的12%-26%。扭转大多发生在乙状结肠，约占90%，少数可发生在盲肠；乙状结肠扭转发病特点：多发生在老年人。老年患者因多合并伴有糖尿病、心血管系统及呼吸系统等疾病，发生肠扭转时病理生理变化复杂，术后并发症多，病死率高；发生扭转的乙状结肠一般都较长，系膜根部大多较狭窄，肠襻活动度大，这是发病的解剖基础。粪便的积聚所致的重力作用是扭转的诱发因素。老年人常便秘，较容易发生扭转；乙状结肠扭转的临床表现：是突发的中下腹痛，呈阵发性绞痛，无肛门排气排便，X线可见左侧腹部有一显著充气的孤立肠襻，范围可从盆腔到上腹部，甚至达膈下。影像表现：对于所有有结肠梗阻临床症状的病人来说，CT是明确梗阻的病因、部位、程度及相关并发症的最好检测手段。CT 定位相的图像与腹部卧位平片相仿，“倒 U” 形肠腔扩张的表现最为多见，占 52.4%；在 CT 断层图像中“漩涡征”这一表现最多见；治疗：保守治疗：禁食，胃肠减压、解痉止痛以及输液等；灌肠及肛管置入法。对于在复位后1-2天内又复发的病人应予急症手术治疗。此外非手术治疗获得缓解的病人都有再发的可能，所以凡病人条件许可，应考虑在合适时间行乙状结肠部分切除术。 手术治疗：有肠绞窄或腹膜炎者应立即急症手术。手术方式根据病人情况而定：病人条件尚好者在复位后做乙状结肠部分切除术及近端结肠造口术，以防近期内再复发。一般不主张一期切除吻合术。

胆囊结石是普外科常见病和多发病，如饮食不注意，很容易并发急性胆囊炎。今天我们简单了解一下胆囊结石伴胆囊炎的常见诱因及诊断治疗。a.胆囊的基本解剖：如下图：分为胆囊底，胆囊体，胆囊颈，胆囊管，最后注入肝

经皮内镜胃造瘘（缩写PEG）:各种原因造成的经口进食困难引起营养不良，而胃肠功能正常，需要长期营养支持者，均适合该手术，尤其适合：1.各种神经系统疾病及全身性疾病所致的吞咽困难，如脑干炎症，肿瘤所致的咽麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或脑部手术后意识不清，经口补充营养困难者；2.长期输液，反复感染者3.外伤或肿瘤造成进食困难者4.严重胆外漏，需要将胆汁引回胃肠道者5.食管穿孔,食管气管瘘或各种良恶性肿瘤所致食管梗阻者禁忌症：1.难以纠正的凝血功能障碍者2.口咽道完全梗阻，不能完成内镜检查者3.严重门脉高压症造成腹内静脉曲张，穿刺中可能造成大出血者4.大量腹水，胃壁无法贴近腹壁而易致腹膜炎者5.胃部疾病，特别是胃前壁癌肿，活动巨大溃疡有碍手术者6.胃大部切除术后残胃太小或器官变异，无法从上腹部穿刺进入腹腔者相对禁忌症：严重腹水，腹膜癌，严重伤口愈合障碍，肠瘘，严重肥胖，以前做过上消化道手术者我院在胃肠外科联合内镜室成功开展PEG手术，效果良好，并发症少。

腹股沟疝，俗称“小肠换气”。随着人口老龄化的增加，腹股沟疝的发病率越来越高。那么腹股沟疝您又了解多少呢？我们从以下几点一起了解一下它的诊断及治疗。1.腹股沟疝的定义：人体组织或器官由其正常解剖部位通过先天或后天形成的某些正常或不正常的空隙或缺损等薄弱区进入临近部位的情况，统称为疝。2.腹股沟疝的分类：常见的腹股沟疝临床上分为斜疝，直疝，股疝。3.腹股沟疝的临床表现：如下图：最常见的是腹股沟区出现一肿块。平卧位消失，直立时出现。4.腹股沟疝的治疗：a.保守治疗：对于年老体弱不能耐受全麻病人，可考虑疝气带局部压迫，防止疝内容物的嵌頓。b.手术治疗：传统的开腹手术和腹腔镜手术。目前腹腔镜手术适合于没有全麻禁忌症的大部分腹股沟疝患者。腹腔镜技术的优势：（1）.可同时发现对侧隐匿性疝及治疗腹腔内其他疾病；（2）.术后第二天可离床活动，恢复正常时间快；（3）.切口并发症发生率低，感染可能性小；（4）.术后疼痛及神经感觉异常较开腹低；（5）.术后复发率低，因同时覆盖了肌耻骨孔，理论上可避免三类疝的复发本文系祖洪亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者80岁反复上腹痛半黄疸1年入院！入院影像胆总管结石，完善相关检查沟行ERCP治疗！术中遇到三个困难，第一个是在幽门处，因十二指肠溃疡导致幽门狭窄，无法进镜！反复尝试无果，改胃镜熟悉消化道走行！再次使用十二指肠镜通过，马上遇到第二个困难！即无法拉直镜身，只好使用长镜身操作！第三个是最大的困难即找不到十二指肠乳头，降部直到水平部！再降部有个貌似乳头结构，反复试插管无法找到胆道！怎么办，还是找不到，又换回胃镜找仍然找不到！反复寻找约2小时没找到，想放弃啦，在往后退镜突然发现有胆汁流出，寻胆汁继续退镜发现十二指肠乳头开口，居然是在十二指肠球部那个狭窄环下方，随后就迎刃而解了！好困难的ERCP!

分享今日完成两例急诊ERCP治疗！图一是外院腹腔镜胆囊切除术后进行性黄疸加重3天入院！快速顺利取出结石！图二是36岁持续性疼痛一年的年轻胆管结石患者，再一次体验了长镜身下困难插管的操作与取石治疗，虽然艰辛，但还是收获好的结果！

患者女，64岁，“反复胰腺炎伴腹痛并影响进食半个月”入院。影像考虑胰腺炎胰头囊肿导致胆管胰管梗阻伴扩张，合并胰管多发结石。我们团队行ERCP插管，术中见十二指肠乳头胀胀，开口处胰管结石嵌顿。行预切开后成功插管，取出胰管结石及胆道结石，留置胆胰管支架。患者恢复顺利，第二天胰腺炎指标淀粉酶恢复正常。

患者男性，50岁，一天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性绞痛，恶心、呕吐，不能进食，呕吐物为胃内容物，吐后未缓解，皮肤黄染，无腹泻，无白陶土样大便，尿色深黄呈浓茶色。入院后查体：被动体位，只能侧躺，上腹部压痛，轻度反跳痛，无肌紧张。肠鸣音弱！血淀粉酶升高：3000u/ml,脂肪酶：4000，白细胞升高！CT:胆囊结石胆囊炎，胆总管下端结石，胰腺炎！治疗：行完善术前检查后急诊行ERCP+EST胆管取石，术中见结石嵌顿在壶腹部，伴脓性渗出！全部手术时间20分钟，立竿见影！总结：临床上大多数胆源性胰腺炎无持续性疼痛伴腹膜炎，如出现持续性疼痛需要警惕结石嵌顿壶腹部可能。结石嵌顿壶腹部后引起括约肌痉挛，水肿，并可导致感染的胆汁向胰管逆流，引起胆源性胰腺炎！因此尽早采用内镜下Oddi括约肌切开（EST）予以减压是一种非常有效的方法。较开腹手术及腹腔镜手术具有明显优越性：1、ERCP可明确看到胆管结石，并可快速切开Oddi括约肌，不复杂。2、手术损失小，对操作熟练者手术时间短，其他手术时间长，尤其是有既往手术者！3、ERCP较其他手术减少术后肠麻痹，减少医源性感染机会。